第一希望：
（ ）店 |
第一希望：
（ ）店 |
| 基本コース ・ 他（ ）コース（どちらかに○を付けて下さい） |
| 旅行出発-月日 ：（ ） |
| 利用予定-月日 ：（ ） |
時間-時分 ：（ ）
（24時間でご記入ください。例、夜の9時の場合は、21時で記載） |
| ピックアップ ： 希望しない 希望する （どちらかに○をしてください） |
お迎えを希望場所 ：（ ）
（お迎えは市内のホテル、をご記入ください） |
送り先を希望場所 ：（ ）
（お送りは市内のご希望地をご記入ください） |
申込者名 ：
（ ） |
ふりがな ：
（ ） |
| 性別 ： |
年齢 ： |
| 電話番号 ： |
FAX番号 ： |
| 支払い方法 （ご希望のお支払い方法に○をしてください） |
● コンビニ（セブンイレブン・ローソン・ファーミリーマート）
※一律200円手数料
● UFJ銀行 ※振込み手数料各自負担
● 郵便局 ※振込み手数料各自負担 |
| 質問・問い合わせなど |
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